Żywiec, dnia……………………..
Imię i Nazwisko……………………………………………..
Data urodzenia………………………………………………
PESEL…………………………………................................
Adres zamieszkania……………………................................
…………………………………………................................
Imiona rodziców…………………………………………….
Telefon………………………………………………………
Klasa…………………………………….
Dyrektor
Zespołu Szkół Agrotechnicznych
i Ogólnokształcących
w Żywcu
Proszę o przyjęcie mnie do internatu ZSAiO w Żywcu z powodu………….………… ……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że zaznajomiłem się z regulaminem internatu i zobowiązuje się do jego przestrzegania zwłaszcza w kwestii opłat za internat.
Przyjąłem do wiadomości.
Podpis
Podpis rodziców